(в ред. решения Пермской городской Думы от 24.01.2017 N 18)
Форма
СОГЛАСИЕ
физического лица, представленного к присвоению почетного
звания "Почетный гражданин Пермского края"/награждению
Почетной грамотой Пермского края <*>, на обработку информации
(персональных данных) <**>
Я, ___________________________________________________________________,
проживающий по адресу ____________________________________________________,
документ, удостоверяющий личность _________________________________________
серия _______________ номер _______________________________________________
кем и когда выдан _________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
даю согласие администрации города Перми, Комиссии по рассмотрению
кандидатур, представленных на присвоение почетного звания "Почетный
гражданин города Перми", и кандидатур, предлагаемых для представления на
присвоение почетного звания "Почетный гражданин Пермского края" от
муниципального образования город Пермь (614000, г. Пермь, ул. Ленина, 23),
Пермской городской Думе (614000, г. Пермь, ул. Ленина, 23) на обработку
информации, составляющей мои персональные данные, указанные в наградном
листе и предоставляемые мною в соответствии с муниципальными правовыми
актами города Перми в целях присвоения почетного звания "Почетный гражданин
Пермского края"/награждения Почетной грамотой Пермского края <*>.
Согласен на совершение следующих действий:
сбора, записи, систематизации, накопления, хранения, уточнения,
извлечения, использования, передачи, обезличивания, удаления, уничтожения
персональных данных следующими способами: с использованием средств
автоматизации и без использования средств автоматизации.
Срок действия настоящего согласия с _________ по ____________ <***>.