Департамент земельных отношений
администрации города Перми
от _________________________________
(Ф.И.О. - для заявителя -
физического лица, наименование,
ОГРН, ИНН - для заявителя -
юридического лица)
____________________________________
(Ф.И.О. представителя заявителя,
реквизиты документа,
подтверждающего полномочия)
Паспортные данные (для граждан):
серия ________ N ___________________
(указываются данные заявителя)
выдан "____" ______________ 20___ г.
кем ________________________________
Место жительства, место
нахождения заявителя:
614____, Пермский край, город Пермь
район ______________________________
улица ______________________________
дом (корпус)________________________
квартира (офис) ____________________
Почтовый адрес,
адрес электронной почты:
____________________________________
Контактные телефоны заявителя
(и представителя заявителя,
в случае если с заявлением
обращается представитель заявителя):
____________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предварительно согласовать предоставление земельного участка,
расположенного по адресу: ______________________________________________, с
кадастровым номером (при наличии) ____________________________________.
Реквизиты решения об утверждении проекта межевания территории <1>:
__________________________________________________________________________.
(указывается дата и номер постановления администрации города
Перми, утверждающего данный документ)
Кадастровый номер земельного участка или кадастровые номера земельных
участков, из которых предусмотрено образование испрашиваемого земельного
участка <2>: _____________________________________________________________.
Основание предоставления земельного участка без проведения торгов из
числа предусмотренных пунктом 2 статьи 39.3, статьей 39.5, пунктом 2 статьи
39.6 или пунктом 2 статьи 39.10 Земельного кодекса Российской Федерации
оснований:
__________________________________________________________________________.
Вид права, на котором заявитель желает приобрести земельный
участок <3>:
______________________________________________________________________.
Реквизиты решения об изъятии земельного участка для муниципальных
нужд <4>: _______________________________________________________________.
(указываются дата и номер распоряжения начальника
департамента земельных отношений администрации города Перми)
Реквизиты решения об утверждении документа территориального
планирования и (или) проекта планировки территории <5>:
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.