Действующий

О реализации постановления Правительства Омской области от 26 августа 2015 года N 234-п (с изменениями на: 27.07.2018)

Приложение N 1
к приказу Министерства труда
и социального развития
Омской области
от 21 сентября 2015 года N 134-п

(в редакции Приказа Министерства труда и социального развития Омской области от 27.07.2018 N 116-п)

ЗАЯВКА на предоставление субсидии на возмещение недополученных доходов организацией социального обслуживания, находящейся в ведении Омской области, в связи с предоставлением отдельным категориям граждан льгот в виде частичного освобождения их от оплаты дополнительных социальных услуг

Прошу предоставить ____________________________________________________

(полное наименование организации социального

обслуживания, находящейся в ведении Омской области)

в лице _________________________________________, действующего на основании

___________________________________________________, субсидию на возмещение

(наименование документа, его дата и номер)

недополученных доходов в связи с предоставлением отдельным категориям

граждан льгот в виде частичного освобождения их от оплаты дополнительных

социальных услуг (далее соответственно - субсидия, льгота) в сумме ________

______________________________________________________________________ руб.

(сумма указывается цифрой и прописью)

Льготы предоставлены следующим гражданам:


N п/п	ФИО получателя дополнительных социальных услуг	Наименование и реквизиты документа, подтверждающего право на получение дополнительных социальных услуг на льготных основаниях	Наименование предоставленных дополнительных социальных услуг	Стоимость одной предоставленной дополнительной социальной услуги		Объем предоставленных дополнительных социальных услуг	Общая стоимость предоставленных дополнительных социальных услуг с учетом льготы
				без учета льготы	с учетом льготы


Итого: