N п/п | Персональные данные | Согласие | |
ДА | НЕТ | ||
1. Общая информация | |||
Фамилия | |||
Имя | |||
Отчество | |||
Год, месяц, дата и место рождения (документы, их реквизиты) | |||
Паспортные данные (документы, их реквизиты) | |||
Данные свидетельства о рождении моих детей (документы, их реквизиты) | |||
Данные из актов гражданского состояния (документы, их реквизиты) | |||
Адрес места жительства (документы, их реквизиты) | |||
Семейное положение (документы, их реквизиты) | |||
Социальное положение (документы, их реквизиты) | |||
Имущественное положение (документы, их реквизиты) | |||
Образование (документы, их реквизиты) | |||
Профессия (документы, их реквизиты) | |||
Доходы (документы, их реквизиты) | |||
СНИЛС, ИНН | |||
[Другая информация] <*> | |||
2. Специальные категории персональных данных | |||
Состояние здоровья (документы, их реквизиты) | |||
[Другая информация] | |||
________________
* (указываются документы (сведения из документов), необходимые для предоставления государственной услуги, в соответствии с административным регламентом предоставления соответствующей государственной услуги).
Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю оператора.
"___" ______________ 20__ г. _______________________
(подпись заявителя)
".