1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
2. Число, месяц, год рождения _____________________________________________
3. Домашний адрес с индексом ______________________________________________
4. Телефон, e-mail ________________________________________________________
5. Место работы, должность ________________________________________________
6. Паспортные данные: серия __________________ номер _____________________,
кем выдан __________________________, дата выдачи _________________________
7. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ________________________
8. Номер страхового свидетельства пенсионного фонда _______________________