КАРТА ВЫЗОВА
неотложной медицинской помощи ___________________
Вызов N _________ Дата _________ N машины ______ Код врача ________ Повсд. _________ Повтор. ________ АДРЕС ВЫЗОВА Челябинская область
________________________________
________________________________
ч. м. г.
Вызов принят ___ Вызов передан ____ Прибытие на Освобождение Доезд ______ Результат выезда _______________
вызов ____________ бригады ______________ ____________ ________________________________
Фамилия __________________ Дата Пол _________ АДРЕС ПРОЖИВАНИЯ Челябинская область Место работы или учебы
Имя ______________________ рождения _______ ________________________________ ______________________
Отчество _________________ ________________________________ ______________________
______________________
______________________
______________________
______________________
ч. м. г.
АДРЕС ПО ПАСПОРТУ (ПОЛИСУ) Полис (ФОМС или ДМС) С предложенным лечением и введением лекарственных препаратов
ознакомлен
(согласен)
Республика ______________ Страховая ______________
Область (край) __________ ________________________
Город (село) ____________ Серия __________________ ________________________________
Улица ___________________ N ______________________ (не согласен)
Дом N ____________ Квартира N _____________
ДИАГНОЗ
Основной ________________________ От госпитализации отказываюсь.
_________________________________ В доступной для меня форме медицинским работником разъяснены
_________________________________ возможные последствия, связанные с отказом от госпитализации,
которые могут представлять опасность для здоровья и жизни.