Учредитель Учреждение
Место нахождения Место нахождения
Банковские реквизиты Банковские реквизиты
ИНН ИНН
БИК БИК
р/сч. р/сч.
л/сч. л/сч.
Руководитель Руководитель
________________________ ________________________
(Ф.И.О.) (Ф.И.О.)
М.П. М.П.