О представлении информации о компенсационных выплатах членам семей погибших (умерших) военнослужащих и сотрудников некоторых федеральных органов исполнительной власти в связи с расходами по оплате жилых помещений, коммунальных и других видов услуг (с изменениями на 20 января 2020 года)

Прошу назначить мне ___________________________________________________

(указать полностью фамилию, имя, отчество (при наличии))

компенсационную выплату в связи с расходами по оплате жилого помещения, коммунальных услуг, платы за пользование местной телефонной связью, абонентской платы за пользование радиотрансляционной точкой, абонентской платы за коллективную антенну, твердого топлива и его доставки, компенсационную выплату в связи с расходами по оплате установки квартирного телефона по действующим тарифам (подчеркнуть необходимое) в соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 2 августа 2005 года N 475 "О предоставлении членам семей погибших (умерших) военнослужащих и сотрудников некоторых федеральных органов исполнительной власти компенсационных выплат в связи с расходами по оплате жилых помещений, коммунальных и других видов услуг"

по категории _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указать категорию лица, имеющего право на компенсационную выплату, а также степень родства по отношению к погибшему (умершему) военнослужащему)

Прошу компенсационную выплату выплачивать через:

а) реквизиты счета кредитной организации ___________________________________;

б) номер отделения почтовой связи __________________________________________

Вместе со мной по вышеуказанному адресу зарегистрировано: ________ человек.

Состав семьи:

1) ________________________________

(степень родства)

____________________________________

(Ф.И.О.)

Документ, удостоверяющий личность ________________________________________

Серия ________ N _______ Выдан ___________________________________________.

(кем и когда выдан)

Проживает по адресу: _____________________________________________________.

__________________________

(дата)

_______________________________

(подпись члена семьи)

2) _______________________________

(степень родства)

____________________________________.

(Ф.И.О.)

Документ, удостоверяющий личность ________________________________________

Серия ________ N _______ Выдан __________________________________________.

(кем и когда выдан)

Проживает по адресу: _____________________________________________________.

__________________________

(дата)

________________________________

(подпись члена семьи)

Обязуюсь своевременно информировать об изменении условий, обязательных для получения компенсационных выплат (о перемене жительства, вступлении в брак, достижении детьми возраста 18 лет и др.).

Излишне полученные компенсационные выплаты, подлежащие возврату, могут быть зачтены в счет будущих компенсационных выплат либо путем добровольного возврата, а в случае отказа - путем истребования в судебном порядке.

Мне разъяснено, что я имею право получать только одну денежную компенсацию на оплату жилого помещения и (или) коммунальных услуг в соответствии с действующим законодательством по моему выбору.

Предупрежден(а) об ответственности за представление недостоверной информации ____________________________________________________________.

(подпись)

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" согласен (согласна) на обработку указанных мной персональных данных _____________________________________________________

________________________________________________________________________.

(наименование уполномоченного органа по назначению ежемесячной выплаты)

с целью реализации мер социальной поддержки, решения вопросов социального обслуживания.

Перечень действий с персональными данными: ввод в базу данных, смешанная обработка, передача юридическим лицам на основании Соглашений с соблюдением конфиденциальности передаваемых данных и использованием средств криптозащиты.

Срок или условия прекращения обработки персональных данных: ликвидация оператора.

Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных: на основании заявления субъекта персональных данных.

"__" ___________ 20__ г.

__________________________

(подпись заявителя)

Дата приема заявления и необходимых документов

Регистрационный номер заявления

Фамилия, имя, отчество, подпись и телефон специалиста, принявшего заявление и документы