ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ (введена постановлением Правительства Ямало-Ненецкого автономного округа от 25.12.2015 N 1277-П)
Директору департамента по делам
коренных малочисленных народов Севера
Ямало-Ненецкого автономного округа
_____________________________________
(Ф.И.О.)
от __________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
_____________________________________
зарегистрирован(а) по адресу: _______
_____________________________________
контактный телефон __________________
ЗАЯВЛЕНИЕ для внесения сведений в Единую информационную систему по моделированию и прогнозированию социально-экономического развития коренных малочисленных народов Севера Ямало-Ненецкого автономного округа
Прошу внести сведения обо мне (членах моей семьи) в Единую
информационную систему по моделированию и прогнозированию
социально-экономического развития коренных малочисленных народов Севера
Ямало-Ненецкого автономного округа.
Сообщаю, что преимущественно веду(ем) традиционный образ жизни на
территории ________________________________________________________________
(первым указать муниципальное образование (район),
на территории которого ведется
___________________________________________________________________________
традиционный образ жизни)
___________________________________________________________________________
(указать муниципальное(ые) образование(я), район(ы))
Ямало-Ненецкого автономного округа.
В соответствии с частью 4 статьи 9 Федерального закона от 27 июля 2006
года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю (даем) согласие департаменту по
делам коренных малочисленных народов Севера Ямало-Ненецкого автономного
округа, расположенному по адресу: 629008, г. Салехард, ул. Гаврюшина, 17,
на обработку моих персональных данных, то есть на совершение действий,
предусмотренных пунктом 3 статьи 3 указанного Федерального закона.
Ф.И.О. заявителя, супруга (супруги), детей до 18 лет | Серия, номер паспорта/свидетельства о рождении; где, кем и когда выданы (в случае замены паспортов указываются серия, номер, место и дата выдачи всех ранее выданных паспортов) | ИНН | СНИЛС | Подпись |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
1. | ||||
... |
________________