(введено постановлением Губернатора Ямало-Ненецкого автономного округа от 16.04.2024 N 26-ПГ)
ФОРМА СОГЛАСИЯ
СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных, разрешенных
субъектом персональных данных для распространения
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) субъекта персональных данных)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(номер телефона, адрес электронной почты или почтовый адрес)
документ, удостоверяющий личность: ________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование, серия и номер, сведения о дате выдачи документа
и выдавшем его органе)
зарегистрирован(а) по адресу: _____________________________________________
__________________________________________________________________________,
в соответствии со статьей 10.1 Федерального закона от 27 июля 2006 года
N 152-ФЗ "О персональных данных", своей волей и в своем интересе даю
согласие департаменту культуры Ямало-Ненецкого автономного округа,
находящемуся по адресу: 629008, Ямало-Ненецкий автономный округ, г.
Салехард, ул. Республики, д. 29, ОГРН 1058900022246, ИНН 8901017276,
https://depcul.yanao.ru, на распространение моих персональных данных для
размещения информации обо мне на официальном сайте департамента культуры
Ямало-Ненецкого автономного округа https://depcul.yanao.ru в следующем
порядке:
Категории персональных данных | Перечень персональных данных | Разрешаю к распространению неограниченному кругу лиц (да/нет) | Условия и запреты для распространения персональных данных, ограничение передачи персональных данных только по внутренней сети оператора персональных данных, обеспечивающей доступ к информации лишь для строго определенных сотрудников, либо с использованием информационно-телекоммуникационных сетей, либо без передачи полученных персональных данных (заполняется по желанию субъекта персональных данных) | Дополнительные условия | Подпись |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
Общие персональные данные | фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||||
год, месяц, день рождения | |||||
место рождения | |||||
адрес регистрации по паспорту | |||||
семейное положение | |||||
образование | |||||
профессия | |||||
социальное положение | |||||
доходы | |||||
иная информация субъекта персональных данных | |||||
1... 2... 3... | |||||
Биометрические персональные данные | цифровое изображение лица (фотография, видеоизображение) | ||||
данные голоса |
Целью обработки персональных данных является включение меня в список
лауреатов премии за высокие профессиональные достижения лучшим