Утверждена
приказом департамента образования
Ямало-Ненецкого автономного округа
от 20 июля 2015 года N 1224
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
(введено приказом Департамента образования ЯНАО от 22.01.2018 N 55)
Директору департамента образования
Ямало-Ненецкого автономного округа
__________________________________
(Ф.И.О.)
от _______________________________
(фамилия, имя, отчество (при
наличии) руководителя
__________________________________
лицензиата/юридического лица,
или иного лица, имеющего право
действовать от имени лицензиата/
юридического лица или физического
лица)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении сведений о лицензии
на осуществление образовательной деятельности
Прошу предоставить сведения о лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности, выданной департаментом образования Ямало-Ненецкого автономного округа | ||
(указываются полное и (в случае если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование | ||
лицензиата, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя) | ||
от ___ __________ 20___ г. N __________ серия ________ номер бланка ___________________, | ||
(указываются реквизиты лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности) | ||
и приложении (приложениях) N ____ к ней. | ||
Номер телефона (факса) лицензиата | ||
Адрес электронной почты лицензиата (при наличии) | ||
Прошу направить сведения из реестра лицензий на осуществление образовательной деятельности в форме электронного документа: да/нет __________.
Дата заполнения ____ ______________ 20__ г.
(должность руководителя лицензиата/юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата/юридического лица) | (подпись руководителя лицензиата/юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата/юридического лица или физического лица) | (фамилия, имя, отчество (при наличии) лицензиата/юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата/юридического лица, или физического лица) | ||
М.П. (при наличии) |