ОБРАЗЕЦ ЗАПОЛНЕНИЯ ЗАЯВЛЕНИЯ
(введен постановлением Правительства ЯНАО от 27.07.2017 N 751-П)
В департамент государственного
жилищного надзора Ямало-Ненецкого
автономного округа
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче дубликата квалификационного аттестата
Прошу выдать дубликат квалификационного аттестата на имя:
Иванова Ивана Ивановича
-----------------------
(фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, которому был выдан
квалификационный аттестат)
взамен ранее выданного квалификационного аттестата N 089-009999
------------
(указать номер утраченного либо поврежденного (испорченного)
квалификационного аттестата)
в связи с повреждением квалификационного аттестата
--------------------------------------------------
(указать причину выдачи дубликата квалификационного аттестата)
Адрес электронной почты, по которому направляется уведомление о месте и
времени выдачи дубликата квалификационного аттестата: ivanovivan@mail.ru.
-------------------
Номер контактного телефона: +79003900000.
Приложение (прилагается в случае повреждения (порчи) квалификационного
аттестата).
1. Квалификационный аттестат от "01" октября 2016 года N 089-009999.
"15" декабря 2016 года Иванов Иван Иванович
---------------------- ----------- --------------------------------------
(дата) (подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии))