ФОРМА ЗАЯВКИ
ЗАЯВКА
___________________________________________________________________________
(наименование организации, на базе которых созданы службы проката)
на формирование фонда технических средств реабилитации
Наименование технического средства реабилитации | Технические и функциональные характеристики технического средства реабилитации | Необходимое количество технических средств реабилитации данного вида | |
количество технических средств реабилитации | обоснование | ||
1 | 2 | 3 | 4 |
Заявку сформировал:
____________________________________ ___________ _____________________
(наименование должности специалиста) (подпись) (фамилия, инициалы)
Руководитель организации ___________ _____________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
МП
"____" _______________ 20____ г.