ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
(введено постановлением Правительства Ямало-Ненецкого автономного округа от 15.10.2018 N 1063-П)
___________________________________________________________________________
(наименование учреждения)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении технических средств реабилитации
во временное пользование
от ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование и организационно-правовая форма юридического лица)
ИНН __________________________________________________________________.
Номер свидетельства ЕГРЮЛ: ___________________________________________.
Дата государственной регистрации в качестве юридического лица, основной
государственный регистрационный номер (ОГРН), наименование органа,
выдавшего свидетельство о государственной регистрации:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Юридический адрес: ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Почтовый адрес: _______________________________________________________
Руководитель (Ф.И.О. полностью, номер контактного телефона/факса, адрес
электронной почты при наличии): ___________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Главный бухгалтер (Ф.И.О. полностью, номер контактного телефона/факса,
адрес электронной почты при наличии): _____________________________________