ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
(в ред. постановления Правительства Ямало-Ненецкого автономного округа от 15.10.2018 N 1063-П)
___________________________________________________________________________
(наименование учреждения)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении технических средств реабилитации
во временное пользование
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
1. Принадлежность к гражданству: гражданин Российской Федерации,
иностранный гражданин, лицо без гражданства (нужное подчеркнуть)
2. Адрес места жительства: ____________________________________________
(указывается адрес регистрации по месту
жительства)
Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | ||
Номер документа | Дата рождения | ||
Кем выдан | Место рождения |
3. Сведения о законном представителе инвалида:
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
(адрес регистрации по месту жительства, телефон)
Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | ||
Номер документа | |||
Кем выдан | |||
Наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя | |||
Номер документа | Дата выдачи | ||
Кем выдан | |||
В том случае, если законным представителем является юридическое лицо,
дополнительно указываются банковские реквизиты учреждения _________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4. Прошу передать техническое средство реабилитации во временное
пользование на период с "__" __________ 20__ г. по "__" __________ 20__ г.