УНИФИЦИРОВАННАЯ ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННЫХ И МУНИЦИПАЛЬНЫХ УСЛУГ ФИЗИЧЕСКИМ ЛИЦОМ/ИНДИВИДУАЛЬНЫМ ПРЕДПРИНИМАТЕЛЕМ
┌═══════════════┬═════════════‰
│ N запроса <1> │ │
└═══════════════┴═════════════… ________________________________
Орган, обрабатывающий запрос
на предоставление услуги
Данные заявителя (физического лица,
индивидуального предпринимателя) <2>
Фамилия | |
Имя | |
Отчество | |
Дата рождения | |
Полное наименование индивидуального предпринимателя <3> | |
ОГРНИП <4> |
Документ, удостоверяющий личность заявителя
Вид | ||||
Серия | Номер | |||
Выдан | Дата выдачи |
Адрес регистрации заявителя/Юридический адрес (адрес регистрации)
индивидуального предпринимателя <5>
Индекс | Регион | ||||
Район | Населенный пункт | ||||
Улица | |||||
Дом | Корпус | Квартира |
Адрес места жительства заявителя/Почтовый адрес
индивидуального предпринимателя <6>
Индекс | Регион | ||||
Район | Населенный пункт | ||||
Улица | |||||
Дом | Корпус | Квартира |