Начальнику управления
экологической безопасности и надзора
за использованием объектов животного
мира, водных биологических ресурсов
Белгородской области
А.В.Климову
Заявление на получение права пользования участком недр местного значения для геологического изучения в целях поисков и оценки подземных вод
___________________________________________________________________________
(полное официальное наименование заявителя, организационно-правовая форма)
Сведения о руководителе ___________________________________________________
(Ф.И.О., должность полностью)
Сведения о документе, удостоверяющем личность: ____________________________
___________________________________________________________________________
(для индивидуального предпринимателя)
ОГРН _____________________________________ ИНН ____________________________
Юридический адрес/почтовый адрес: _________________________________________
телефон: _____________, факс: _______________, e-mail: ____________________
Прошу предоставить право пользования участком недр местного значения ______
__________________________________________________________________________,
(наименование участка недр местного значения, целевое назначение работ)
содержащим __________________________, расположенном ______________________
вид полезного ископаемого
___________________________________________________________________________
(местоположение участка недр местного значения, географическая привязка)
Срок пользования недрами __________________________________________________
Документы, прилагаемые к заявлению, представлены на _______ пронумерованных
листах.
Сведения о доверенности (при необходимости) _______________________________
___________________________________________________________________________
если от имени заявителя действует иное лицо, доверенность на осуществление
действий от имени заявителя заверяется печатью заявителя и подписывается
руководителем или уполномоченным руководителем лицом (для юридического
лица) либо индивидуальным предпринимателем (для индивидуальных