Начальнику управления
экологической безопасности и надзора
за использованием объектов животного
мира, водных биологических ресурсов
Белгородской области
А.В.Климову
Заявление на получение права пользования участком недр местного значения для добычи подземных вод (пресные воды)
___________________________________________________________________________
наименование субъекта предпринимательской деятельности
направляет материалы для получения лицензии на право пользования недрами
для добычи подземных вод с целью __________________________________________
указывается объект и вид водопользования
(хозяйственно-бытовое водоснабжение,
___________________________________________________________________________
технологическое обеспечение водой, розлив, производство пищевой продукции,
и т.д., собственного
___________________________________________________________________________
предприятия, населения, абонентов)
___________________________________________________________________________
N предыдущей лицензии, дата регистрации, срок действия
Водозабор, состоящий из __________ скважин, расположен в __________________
количество
_______________________________________________ района Белгородской области
название ближайшего населенного пункта
Заявленный водоотбор _________________ м3/сут. _______________ тыс. м3/год.
Лицензию прошу оформить на имя ____________________________________________
должность, фамилия, имя, отчество лица,
___________________________________________________________________________
представляющего субъект предпринимательской деятельности
Руководитель предприятия Печать
Исполнитель
Контактный телефон _____________________