Начальнику управления
экологической безопасности и надзора
за использованием объектов животного
мира, водных биологических ресурсов
Белгородской области
А.В.Климову
Заявление на переоформление лицензии на право пользования недрами N ________,
выданной (предприятие) сроком от ______________ г. до _____________ г.,
с целью ________________.
1. Полное и сокращенное название предприятия-Заявителя.
2. Форма собственности.
3. Почтовый адрес.
4. Юридический адрес.
5. Контактные телефоны.
6. Банковские реквизиты, коды, статус правления.
7. Место основной деятельности.
8. Основание переоформления (разделение, слияние, выделение и т.д.), на
кого переоформляется лицензия, ФИО руководителя.
9. Наличие необходимых финансовых и технических средств для безопасного
ведения работ.
10. Наличие квалифицированных специалистов.
11. Согласие в полном объеме принятия на себя обязательств по раннее
выданной лицензии, включая не выполненные прежним владельцем к моменту
подачи заявления.
12. Просьба о переоформлении лицензии на право пользования недрами N ______
для (целевое использование)______ на новое предприятие в соответствии со
ст. 17.1 и п. 8 ст. 10.1 Закона Российской Федерации от 21 февраля 1992
года N 2395-1 "О недрах".
13. Гарантия оплаты за переоформление лицензии.
Подпись заявителя (для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей)
заверяется печатью.