Начальнику управления
экологической безопасности и надзора
за использованием объектов животного
мира, водных биологических ресурсов
Белгородской области
А.В.Климову
Заявление
Для принятия решения о досрочном прекращении (приостановлении, ограничении)
права пользования недрами в соответствии с лицензией N ____, выданной
(сокращенное наименование предприятия) сроком от _____ г. до ________ г., с
целью __________.
1. Полное и сокращенное название предприятия-Заявителя.
2. Форма собственности.
3. Почтовый адрес.
4. Юридический адрес.
5. Контактные телефоны.
6. Банковские реквизиты.
7. Место основной деятельности.
8. Уведомление об отказе от права пользования недрами с указанием причины
отказа.
9. Информация об исполнении обязательств выполнения мероприятий по
консервации и ликвидации горных выработок, объектов инфраструктуры и
рекультивации земель согласно условиям, зафиксированным в лицензии на право
пользования недрами.
10. Информация о планируемых (либо проведенных) рекультивационных и
ликвидационных мероприятиях.
11. Срок прекращения права пользования недрами.
Подпись заявителя (для юридических лиц и индивидуальных
предпринимателей) заверяется печатью.