Начальнику управления
экологической безопасности и надзора
за использованием объектов животного
мира, водных биологических ресурсов
Белгородской области
А.В.Климову
Заявление о внесении изменений в условия пользования недрами
Заявитель _________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица/ индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
(юридический адрес, ИНН, ОГРН)
просит оформить дополнительное соглашение к лицензии
__________________________________________________________________________,
(серия, N и вид лицензии, дата государственной регистрации лицензии)
выданной на ______________________________________________________________,
(местоположение участка недр и целевое назначение)
в связи с ________________________________________________________________.
(краткая суть предложений по изменениям и дополнениям в лицензию)
Подпись заявителя (для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей)
заверяется печатью ________________________________________________________