О РЕГИОНАЛЬНОМ ЦЕНТРЕ БЕЗОПАСНОСТИ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ (с изменениями на: 12.10.2015)

Информация о лекарственном препарате

Торговое (МНН) название

Производитель

Серия

Путь введения

Лек. форма

Доза

Продолжительность терапии до развития побочного действия

разовая

суточная

вызвавшая побочное действие

Информация о побочном действии

Описание побочного действия

Исход

Причинно-следственная связь

Комментарии
(обоснование наличия или отсутствия причинно-следственной связи, в том числе с указанием мер, какие были предприняты для получения дополнительной информации)

Заключение:

Подпись