Извещение о побочном действии, нежелательной реакции или отсутствии ожидаемого терапевтического эффекта лекарственного средства
┌═══════════════════════════════════════════════════════┬════════════════════════════════════════════════════‰
│ВРАЧ или другое лицо, сообщающее о НР │ИНФОРМАЦИЯ О ПАЦИЕНТЕ │
│ФИО: │Инициалы: │
│Должность и место работы: │N амбулаторной карты или истории болезни ___________│
│Адрес учреждения: │ ┌═‰ ┌═‰ │
│Телефон: │Пол: │ │М │ │Ж │
│Дата получения информации: │ └═… └═… │
├═══════════════════════════════════════════════════════┤Возраст: _________ Вес (кг): __________ │
│ │ ┌═‰ │
│ ┌═‰ ┌═‰ ┌═‰ │Беременность │ │ Срок беременности _____ недель │
│Лечение: │ │амбулаторное │ │стационарное │ │самолечение│ └═… ┌═‰ ┌═‰ ┌═‰ │
│ └═… └═… └═… │Нарушение функции печени │ │да │ │нет │ │неизвестно │
│ ┌═‰ │ └═… └═… └═… │
│Сообщение: │ │первичное │ ┌═‰ ┌═‰ ┌═‰ │
│ └═… │Нарушение функции почек │ │да │ │нет │ │неизвестно │
│ ┌═‰ │ └═… └═… └═… │
│ │ │повторное (дата первичного _________) │ │
│ └═… │Аллергия (указать на что): │
├═══════════════════════════════════════════════════════┴════════════════════════════════════════════════════┤
│ ЛЕКАРСТВЕННОЕ СРЕДСТВО (ЛС) N 1, предположительно вызвавшее НР │
├════════════════════════════┬═══════════════════════════════════┬════════┬══════════════════════════════════┤
│ Международное │ │Торговое│ │
│ непатентованное название │ │название│ │
│ (МНН) │ │ │ │
├════════════════┬═══════════┴═════┬══════════════════┬══════════┼════════┴┬═════════════════════════════════┤
│ Производитель │ │ Страна │ │ Номер │ │
│ │ │ │ │ серии │ │
├════════════════┴═══┬═════════════┼══════════════════┼══════════┼═════════┼═════════════════════════════════┤
│ Показание к │Путь введения│ Разовая/Суточная │ Дата │ Дата │Доза, вызвавшая НР │
│ назначению │ │ доза │ начала │окончания│ │
│ │ │ │ терапии │ терапии │ │
├════════════════════┼═════════════┼══════════════════┼══════════┼═════════┼═════════════════════════════════┤
│ │ │ │ / / │ / / │ │
├════════════════════┴═════════════┴══════════════════┴══════════┴═════════┴═════════════════════════════════┤
│ ЛЕКАРСТВЕННОЕ СРЕДСТВО (ЛС) N 2, предположительно вызвавшее НР │
├════════════════════════════┬═══════════════════════════════════┬════════┬══════════════════════════════════┤
│ Международное │ │Торговое│ │
│ непатентованное название │ │название│ │
│ (МНН) │ │ │ │
├════════════════┬═══════════┴═════┬══════════════════┬══════════┼════════┴┬═════════════════════════════════┤
│ Производитель │ │ Страна │ │ Номер │ │
│ │ │ │ │ серии │ │
├════════════════┴═══┬═════════════┼══════════════════┼══════════┼═════════┼═════════════════════════════════┤
│ Показание к │Путь введения│ Разовая/Суточная │ Дата │ Дата │Доза, вызвавшая НР │
│ назначению │ │ доза │ начала │окончания│ │
│ │ │ │ терапии │ терапии │ │
├════════════════════┼═════════════┼══════════════════┼══════════┼═════════┼═════════════════════════════════┤
│ │ │ │ / / │ / / │ │
├════════════════════┴═════════════┴══════════════════┴══════════┴═════════┴═════════════════════════════════┤
│ ЛЕКАРСТВЕННОЕ СРЕДСТВО (ЛС) N 3, предположительно вызвавшее НР │
├════════════════════════════┬═══════════════════════════════════┬════════┬══════════════════════════════════┤
│ Международное │ │Торговое│ │
│ непатентованное название │ │название│ │
│ (МНН) │ │ │ │
├════════════════┬═══════════┴═════┬══════════════════┬══════════┼════════┴┬═════════════════════════════════┤
│ Производитель │ │ Страна │ │ Номер │ │
│ │ │ │ │ серии │ │
├════════════════┴═══┬═════════════┼══════════════════┼══════════┼═════════┼═════════════════════════════════┤
│ Показание к │ Путь │ Разовая/Суточная │ Дата │ Дата │Доза, вызвавшая НР │
│ назначению │ введения │ доза │ начала │окончания│ │
│ │ │ │ терапии │ терапии │ │
├════════════════════┼═════════════┼══════════════════┼══════════┼═════════┼═════════════════════════════════┤
│ │ │ │ / / │ / / │ │
├════════════════════┴═════════════┴══════════════════┴══════════┴═════════┴═════════════════════════════════┤
│ ДРУГИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, принимаемые в течение последних 3 месяцев, включая ЛС, │
│ принимаемые пациентом самостоятельно (по собственному решению) │
│Укажите "НЕТ", если других лекарств пациент не принимал │
├════════════════════════┬═════════════════════════════┬════════┬════════┬═════════┬═════════════════════════┤
│ МНН │ ТН │ Путь │ Дата │ Дата │ Показание │
│ │ │введения│ начала │окончания│ │
│ │ │ │терапии │ терапии │ │
├════════════════════════┼═════════════════════════════┼════════┼════════┼═════════┼═════════════════════════┤
│ │ │ │ / / │ / / │ │
├════════════════════════┼═════════════════════════════┼════════┼════════┼═════════┼═════════════════════════┤
│ │ │ │ / / │ / / │ │
├════════════════════════┼═════════════════════════════┼════════┼════════┼═════════┼═════════════════════════┤
│ │ │ │ / / │ / / │ │
├════════════════════════┼═════════════════════════════┼════════┼════════┼═════════┼═════════════════════════┤
│ │ │ │ / / │ / / │ │
├════════════════════════┼═════════════════════════════┼════════┼════════┼═════════┼═════════════════════════┤
│ │ │ │ / / │ / / │ │
├════════════════════════┴═════════════════════════════┴════════┴════════┴═════════┼═════════════════════════┤
│Описание НР: │Дата начала НР: │
│ │___/___/____ │
│ │ │
│ │Дата разрешения: │
│ │___/___/____ │
├══════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════┴═════════════════════════┤
│ ┌═‰ ┌═‰ ┌═‰ ┌═‰ │
│Сопровождалось ли отмена ЛС исчезновением НР │ │да │ │нет │ │ЛС не отменялось │ │неприменимо │
│ └═… └═… └═… └═… │
├════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│ ┌═‰ ┌═‰ ┌═‰ ┌═‰│
│Отмечено ли повторение НР после повторного назначения ЛС │ │да │ │нет │ │ЛС повторно не назначалось │ ││
│ └═… └═… └═… └═…│
│неприменимо │
├════════════════════════════════════════════════════┬═══════════════════════════════════════════════════════┤
│ │┌═‰ │
│Предпринятые меры: ││ │Отмена сопутствующего лечения │
│ │└═… │
│┌═‰ │┌═‰ │
││ │Без лечения ││ │Лекарственная терапия │
│└═… │└═… │
│┌═‰ │┌═‰ │
││ │Отмена подозреваемого ЛС ││ │Немедикаментозная терапия (в т.ч. хирургическое │
│└═… │└═… вмешательство) │
│┌═‰ │ │
││ │Снижение дозы подозреваемого ЛС │Другое, указать ________________________________ │
│└═… │ │
├════════════════════════════════════════════════════┴═══════════════════════════════════════════════════════┤
│Лекарственная терапия НР (если понадобилась) │
│ │
├══════════════════════════════════════════════════════┬═════════════════════════════════════════════════════┤
│Исход: │ │
│┌═‰ │┌═‰ │
││ │выздоровление без последствий ││ │смерть │
│└═… │└═… │
│┌═‰ │┌═‰ │
││ │улучшение состояния ││ │неизвестно │
│└═… │└═… │
│┌═‰ │┌═‰ │
││ │состояние без изменений ││ │неприменимо │
│└═… │└═… │
│┌═‰ │ │
││ │выздоровление с последствиями (указать) ___________│ │
│└═… │ │
├══════════════════════════════════════════════════════┼═════════════════════════════════════════════════════┤
│Критерий серьезности (отметьте, если это подходит): │ │
│┌═‰ │┌═‰ │
││ │смерть ││ │врожденные аномалии │
│└═… │└═… │
│┌═‰ │┌═‰ │
││ │угроза жизни ││ │инвалидность/нетрудоспособность │
│└═… │└═… │
│┌═‰ │┌═‰ │
││ │госпитализация или ее продление ││ │неприменимо │
│└═… │└═… │
├══════════════════════════════════════════════════════┴═════════════════════════════════════════════════════┤
│Значимая дополнительная информация │
│Данные клинических, лабораторных, рентгенологических исследований и аутопсии, включая определение│
│концентрации ЛС в крови/тканях, если таковые имеются и связаны с НР (пожалуйста, приведите даты). │
│Сопутствующие заболевания. Анамнестические данные, подозреваемые лекарственные взаимодействия. │
│Для врожденных аномалий указать все другие ЛС, принимаемые во время беременности, а также дату последней│
│менструации. Пожалуйста, приложите дополнительные страницы, если это необходимо │
└════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════…