(Форма)
Руководителю органа, осуществляющего
управление в сфере опеки и попечительства
_____________________________________
(наименование муниципального
образования Республики Хакасия)
от __________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
адрес: ______________________________
паспортные данные ____________________________
_____________________________________
(серия, номер, когда и кем выдан)
тел.: _______________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении единовременной выплаты гражданам, постоянно проживающим на территории Республики Хакасия, усыновившим (удочерившим) ребенка
Я, ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя (полностью)
прошу предоставить мне единовременную выплату в связи с усыновлением
(удочерением) мною
(указать Ф.И.О. усыновленного ребенка)
Копию решения о предоставлении (об отказе в предоставлении) выплаты
прошу направить через организацию почтовой связи по адресу:
______________________________________________________________________.
К настоящему заявлению прилагаю следующие документы:
1) _______________________________________________________________________,
2) _______________________________________________________________________,
3) ________________________________________________________________________
4) ________________________________________________________________________
5) ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
6) ________________________________________________________________________
(указываются документы, прилагаемые к заявлению)
Единовременную выплату прошу перечислить по следующим реквизитам:
___________________________________________________________________________
(указываются номер счета и реквизиты кредитной организации)
Об ответственности за достоверность представленных сведений
предупрежден (предупреждена).
"____" ________________ 20__ г. ________________________________________