___________________________________________________________________________
(наименование органа, осуществляющего муниципальный земельный контроль)
АКТ N
проверки соблюдения земельного законодательства
Дата составления акта "__" ____________ 20_ г. __________________________
(место составления акта)
Дата проверки "___" ____________ 20__ г.
На основании ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата)
проведена ________________________________________________________ проверка
(плановая/внеплановая)
соблюдения земельного законодательства при использовании земельного
участка: __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(сведения о земельном участке: адрес, кадастровый номер (при его
отсутствии - номер кадастрового квартала), вид разрешенного использования,
площадь (при наличии таких сведений)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(сведения о правообладателях (пользователях) земельного участка (Ф.И.О.,
адрес), реквизиты правоустанавливающих, правоподтверждающих документов -
при наличии)
Лица, уполномоченные на осуществление муниципального земельного контроля,
проводившие проверку: _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность)
Проверка проведена с участием: ____________________________________________
___________________________________________________________________________