Утверждено
приказом
Министерства образования
и науки Мурманской области
от 4 июня 2015 года N 1150
(форма)
Министерство образования
и науки Мурманской области
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕКРАЩЕНИИ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
___________________________________________________________________________
(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в
том числе фирменное наименование лицензиата)
Организационно-правовая форма лицензиата __________________________________
Место нахождения лицензиата _______________________________________________
(указывается адрес места нахождения лицензиата)
Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН)
___________________________________________________________________________
Идентификационный номер налогоплательщика _________________________________
Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и место
нахождения филиала лицензиата <1> _________________________________________
(указывается полное и (в случае, если имеется)
сокращенное наименование и адрес места
нахождения филиала лицензиата)
сообщаю о прекращении осуществления образовательной деятельности,
осуществляемой ранее в соответствии с лицензией (временной лицензией) на
осуществление образовательной деятельности или приложением (приложениями)
N ________ к лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной
деятельности от "___" ____________ 20___ года N __________ серия ___________,
номер бланка ____________________,
(указываются реквизиты лицензии (временной лицензии) на осуществление
образовательной деятельности)
выданной __________________________________________________________________