СОЦИАЛЬНЫЙ ПАСПОРТ МАЛОИМУЩЕЙ СЕМЬИ (ОДИНОКО ПРОЖИВАЮЩЕГО ГРАЖДАНИНА)
1. Фамилия, имя, отчество _____________________________________________
2. Дата рождения ______________________ 3. Телефон ____________________
4. Домашний адрес: ____________________________________________________
5. Категория гражданина (членов семьи)
УВОВ без инв. ЖБЛ ВТ ППР Герой РФ Инвалид Безработный БОМЖ Реб-инв
Инвалидность: группа ___; с ______ по _____; причина _________________;
наличие ИПР ___________________________
Другие категории ______________________________________________________
6. Социальный статус: одинокий (да, нет); иждивенец; кормилец;
7. Образование членов семьи: н/среднее; общее среднее; проф-тех;
ср/специальное;
высшее; дети-инвалиды-надомное обучение, обучение в школе
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
8. Место работы _______________________________________________________
Не работает с ________________ причина ________________________________
9. К какой поликлинике прикреплен _____________________________________
10. Информация о жилом помещении:
10.1. Условия проживания: этаж: _______; лифт ________; отд. благоустр.
кв. ____________ отд. неблагоустр. кв. _________________ коммун. кв. кол-во
комнат _________; приватизированное ____________; неприватизированное _____
___________________________________________________________________________
общая площадь квартиры (кв. м) ____________________________________________
10.2. Санитарное состояние: отл. _________________ хор. _______________
удовл. __________ неудовл. ______________ крайне неудовл. _________________
10.3. Имеется ли задолженность по оплате ЖКУ __________________________