Недействующий

Об утверждении административного регламента по предоставлению департаментом здравоохранения Костромской области государственной услуги по направлению граждан Российской Федерации, проживающих на территории Костромской области для оказания высокотехнологичной медицинской помощи, финансовое обеспечение которой осуществляется за счет средств федерального бюджета (с изменениями на 24 декабря 2018 года)

_________________________________________________________

(наименование учреждения здравоохранения)

ВЫПИСКА

из первичной медицинской документации для направления

на предоставление высокотехнологичной медицинской помощи

Дата выдачи "___"____________ 20__ г. СНИЛС _______________

1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________________

2. Дата рождения _____________________________ 3. Пол ____________________

4. Адрес регистрации по месту жительства _________________________________

__________________________________________________________________________

5. Контактный телефон ____________________________________________________

6. Документ, удостоверяющий личность, ____________________________________

7. Серия (при наличии), номер полиса ОМС, наименование СМО _______________

__________________________________________________________________________

8. Инвалид _______________ группы с _______ года.

9. Место работы __________________________________________________________

10. Должность ____________________________________________________________

11. История настоящего заболевания (начало, развитие, течение)

__________________________________________________________________________