Об утверждении административного регламента по предоставлению департаментом здравоохранения Костромской области государственной услуги по направлению граждан Российской Федерации, проживающих на территории Костромской области для оказания высокотехнологичной медицинской помощи, финансовое обеспечение которой осуществляется за счет средств федерального бюджета (с изменениями на 24 декабря 2018 года)

Дата выдачи "___" _____________ 20__ г.

    На  основании  решения  комиссии по отбору пациентов на обследование и

лечение   в   федеральные  специализированные  медицинские  организации  и

медицинские  организации  субъектов  Российской  Федерации,  участвующие в

выполнении   государственного   задания  на  оказание  высокотехнологичной

медицинской   помощи   гражданам  Российской  Федерации  за  счет  средств

федерального бюджета (протокол от _________________ N _____________)

Гражданин ________________________________________________________________

                                Ф.И.О. год рождения

Диагноз: _________________________________________________________________

направляется для проведения дообследования _______________________________

__________________________________________________________________________

Председатель комиссии _______________ ____________________________________

                          Подпись                 Фамилия И.О.

    М.П.