Об утверждении административного регламента по предоставлению департаментом здравоохранения Костромской области государственной услуги по направлению граждан Российской Федерации, проживающих на территории Костромской области для оказания высокотехнологичной медицинской помощи, финансовое обеспечение которой осуществляется за счет средств федерального бюджета (с изменениями на 24 декабря 2018 года)

ШТАМП МО __________________________________________________________________

                        (наименование медицинской организации)

               НАПРАВЛЕНИЕ НА ГОСПИТАЛИЗАЦИЮ (КОНСУЛЬТАЦИЮ)

    N ┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰<1>

      └═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…

                     от "___" _______________ 201__ г.

___________________________________________________________________________

    (наименование медицинской организации, куда направлен пациент)

                         ┌═┬═‰ ┌═┬═‰ ┌═┬═┬═┬═‰

    Дата госпитализации: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │г.

                         └═┴═….└═┴═….└═┴═┴═┴═…

                                         (Предоставляется на руки пациенту)

┌══┬═══════════════════════┬══════════════════════════════════════════════‰

│1 │Фамилия, имя, отчество │                                              │ 

│  │застрахованного лица   ├══════════════════════════════════════════════┤ 

│  │                       │                                              │ 

│  │                       ├══════════════════════════════════════════════┤ 

│  │                       │                                              │ 

├══┼═══════════════════════┼══════════════════════════════════════════════┤ 

│2 │Дата рождения          │┌═‰┌═‰ ┌═‰┌═‰ ┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰                    │ 

│  │                       │└═…└═….└═…└═….└═…└═…└═…└═…г.                  │ 

├══┼═══════════════════════┼══════════════════════════════════════════════┤ 

│3 │Пол                    │┌═‰                ┌═‰                        │ 

│  │                       │└═… М              └═… Ж                      │ 

├══┼═══════════════════════┼══════════════════════════════════════════════┤ 

│4 │Адрес регистрации      │                                              │ 

│  │                       ├══════════════════════════════════════════════┤ 

│  │                       │                                              │