1. Наименование аттракционной техники ____________________________
______________________________________________________________
2. Регистрационный номер _______________________________________
3. Владелец ___________________________________________________
4. Месяц и год очередного технического осмотра ______________________
______________________________________________________________
5. Отметка о постановке на временный учет __________________________
6. Наименование Гостехнадзора ___________________________________
______________________________________________________________
Подпись главного государственного
инженера-инспектора и печать ____________________________________