Министру здравоохранения
Астраханской области
_____________________________
от __________________________
Заявление о предоставлении субсидии на возмещение расходов, связанных с оказанием гражданам медицинской помощи в экстренной форме
Прошу предоставить субсидию на возмещение расходов, связанных с
оказанием медицинской помощи в экстренной форме гражданину
(гражданке) ______________________________________________________________.
В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ
"О персональных данных" даю согласие министерству здравоохранения
Астраханской области на автоматизированную, а также без использования
средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно
совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона
от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", со сведениями,
представленными мной в целях получения субсидии.
_________________________________ "_____"______________ 20___ г.
(Ф.И.О., подпись, печать)
Почтовый адрес ____________________________________________________________
Адрес электронной почты ___________________________________________________
Контактный телефон ________________________________________________________
Банковские реквизиты для перечисления субсидии:
Наименование ______________________________________________________________
ИНН/КПП______________________ Расчетный счет_______________________________
Наименование кредитной организации_________________________________________
БИК ___________________, кор. счет ________________________________________
Руководитель _____________________/________________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Главный бухгалтер _____________________/___________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.