Медицинская карта амбулаторного больного N _______ Отделение ______________
Дата обращения _______________ Дата выписки ____________ к/дней ___________
Ф.И.О. пациента ___________________________________________________________
Дата рождения __________ Возраст __________ Лечащий врач __________________
Клинический диагноз _________________________________ МКБ _________________
Осложнение __________________________________________ МКБ _________________
Сопутствующий диагноз _______________________________ МКБ _________________
Критерии оценки по этапам | баллы | 1 уровень | 2 уровень | ВК | |
А. Оценка диагностических мероприятий (ОДМ) | 3 | ||||
1. | Объем и качество обследований (сбор жалоб, анамнеза, физикальных данных, консультации специалистов, осмотр зав. отделением) | ||||
полный | 1 | ||||
частичное, несвоевременное, избыточное обследование, что не отразилось на исходе заболевания; не обоснованы, но проведены (не проведены) консультации специалистов | 0,5 | ||||
неполное, несвоевременное, повлекшее за собой ухудшение состояния больного; обоснованы, но не проведены консультации специалистов | 0 | ||||
2. | Объем лабораторных обследований в соответствии со стандартами | ||||
полный | 1 | ||||
неполный, в т.ч. не выполнены контрольные анализы при выписке при имеющихся изменениях, избыточное | 0,5 | ||||
нет интерпретации лабораторных данных лечащим врачом | 0 | ||||
3. | Объем инструментальных обследований в соответствии со стандартами | ||||
полный | 1 | ||||
частичный, несвоевременный, избыточный | 0,5 | ||||
не выполнен | 0 | ||||
Б. Оценка полноты диагноза (ОПД) | 2 | ||||
1. | Диагноз поставлен в соответствии с правилами классификации, своевременно (фаза, стадия процесса, локализация, нарушение функции, сопутствующие заболевания, осложнения) | ||||
правильно | 1 | ||||
не полностью сформулирован, нарушена клинико-функциональная структура диагноза, не отмечены сопутствующие заболевания, задержка сроков постановки диагноза, что не повлияло на исход заболевания | 0,5 | ||||
не соответствует клинике, расхождение с патолого-анатомическим диагнозом, выставлен несвоевременно, необоснованно, что негативно повлияло на исход заболевания | 0 | ||||
2. | Обоснование диагноза | ||||
обоснование полное, с данными клиники и исследований | 1 | ||||
частично обоснован, нет плана ведения, нет этапных эпикризов, неинформативные записи, нет осмотра зав. отделением | 0,5 | ||||
не обоснован | 0 | ||||
В. Оценка лечебных и профилактических мероприятий (ОЛПМ) | 4 | ||||
1. | Адекватность лечения по диагнозу | ||||
адекватное (полное, достаточное применение различных методов лечения), соответствует стандарту медицинской помощи; своевременное; проведен контроль лечения | 2 | ||||
неполное; избыточное (полипрогмазия); несвоевременно начато; необоснованное назначение препаратов, не соответствует стандарту медицинской помощи, что не повлияло на исход заболевания; контроль лечения проведен частично | 0,5 | ||||
не проведено лечение сопутствующего заболевания в стадии обострения; лечение не соответствует стандартам медицинской помощи, что негативно повлияло на исход заболевания; не проведен контроль лечения | 0 | ||||
2. | Сроки лечения | ||||
адекватные, соответствуют стандарту, обоснованно занижены или завышены | 1 | ||||
необоснованно длительное лечение, более 25% от стандарта, что не повлияло на исход заболевания | 0,5 | ||||
ранняя необоснованная выписка, сроки не соответствуют стандарту медицинской помощи, что повлияло на исход заболевания | 0 | ||||
3. | Цель госпитализации, эффективность лечения | ||||
достигнута (выздоровление, компенсация хронического процесса, ремиссия, улучшение) | 1 | ||||
частично достигнута, состояние без изменений | 0,5 | ||||
не достигнута, ухудшение, инвалидизация, летальный исход при ненадлежащем оказании медицинской помощи, необоснованное пребывание на б\л | 0 | ||||
Г. Преемственность этапов (ПЭ) | 0,5 | ||||
соблюдена | 0,5 | ||||
частично соблюдена, что не повлияло на исход заболевания | 0,25 | ||||
не соблюдена; частично соблюдена, что повлияло на исход заболевания | 0 | ||||
Д. Оформление документации | 0,5 | ||||
соответствует принятым нормам, динамика лечения отражена в медицинской документации, своевременное предоставление на комиссию по ЭВН | 0,5 | ||||
небрежное оформление, неточности в оформлении документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан, неточности и разночтения в медицинской карте амбулаторного больного, не принятые сокращения | 0,25 | ||||
невозможность прочтения, утеряны анализы, не записаны заключения проведенных исследований и консультации специалистов, динамика лечения не отражена в меддокументации, нарушение Порядка выдачи листков нетрудоспособности | 0 | ||||
Сумма баллов <*> | 10 | ||||
________________
<*> Максимальная сумма баллов - 10.
Дата ____________________ Подпись ____________________