от __________________ 1997 г.
Получатель: __________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Реквизиты: ___________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Плательщик: __________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Реквизиты: ___________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Сумма и назначение платежа: __________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Министр (Руководитель) ________________________
М.П.
Гл. бухгалтер ________________________