Код | Содержание данных |
1. | Наименование объектов экономики и |
2. | Общая площадь зоны ЧС, кв. км ____________________________ |
Население: | |
3. | Всего в зоне ЧС, чел. ____________________________________ |
4. | взрослые, чел. ___________________________________________ |
5. | дети, чел. _______________________________________________ |
Потери: | |
6. | всего, чел. ______________________________________________ |
7. | взрослые, чел. ___________________________________________ |
8. | дети, чел. _______________________________________________ |
9. | Безвозвратные, всего, чел. _______________________________ |
В том числе: | |
10. | взрослые, чел. ___________________________________________ |
11. | дети, чел. _______________________________________________ |
12. | Санитарные, всего, чел. __________________________________ |
В том числе: | |
13. | взрослые, чел. ___________________________________________ |
14. | дети, чел. _______________________________________________ |
15. | Дополнительная текстовая информация ______________________ |
16. | Выявлено в ходе спасательных работ, чел. _________________ |
17. | В том числе детей, чел. __________________________________ |
18. | Пропало без вести, чел. __________________________________ |
19. | Дополнительная текстовая информация ______________________ |
Проведенные работы: | |
20. | Оказана первая медицинская помощь на месте ЧС, чел. ______ |
21. | Оказана квалифицированная медицинская помощь на месте ЧС, |
22. | Госпитализировано, чел. __________________________________ |
23. | Проведено прививок (наименование), чел. __________________ |
24. | Выдано препаратов (наименование), шт. ____________________ |
25. | Выдано комплектов медицинских средств индивидуальной |
26. | Проведена санитарная обработка, чел. _____________________ |
27. | Извлечено из-под завалов, чел. ___________________________ |
28. | Эвакуировано из зон ЧС, всего, чел. ______________________ |
В том числе: | |
29. | женщин, детей, чел. ______________________________________ |
30. | Время начала эвакуации (дата) ____________________________ |
31. | Время окончания эвакуации (дата) _________________________ |
32. | Количество транспортных средств, привлекаемых к эвакуации |
В том числе: | |
33. | железнодорожных вагонов, ед. _____________________________ |
34. | автомобильного транспорта, ед. ___________________________ |
35. | речного (морского) транспорта, ед. _______________________ |
36. | авиационного транспорта, ед. _____________________________ |
37. | Дополнительная текстовая информация ______________________ |
38. | Населенные пункты (районы) размещения пострадавших |
39. | Установленные режимы защиты ______________________________ |
Сельскохозяйственные животные: | |
40. | выявлено заболевших, всего, тыс. голов ___________________ |
41. | в том числе по видам, тыс. голов _________________________ |
42. | из них забито, тыс. голов ________________________________ |
43. | Захоронено, тыс. голов ___________________________________ |
44. | Оказана ветеринарная помощь, тыс. голов __________________ |
45. | Эвакуировано из опасных зон, тыс. голов __________________ |
46. | Дополнительная текстовая информация ______________________ |
Сельскохозяйственные угодья: | |
47. | Обработано зараженных с/х культур (мест скопления |
48. | Затраты на ликвидацию последствий, тыс. руб. _____________ |
49. | Выплаты компенсаций за причиненный ущерб, тыс. руб. ______ |
50. | Выплаты по социальному страхованию, тыс. руб. ____________ |
51. | Дополнительная текстовая информация ______________________ |
52. | Эвакуировано материальных ценностей (наименование, |
53. | Дополнительная текстовая информация ______________________ |
54. | Локализовано источников (очагов) ЧС ______________________ |
55. | Обрушено зданий и сооружений, ед. ________________________ |
56. | Разобрано завалов, куб. м ________________________________ |
57. | Расчищено путей сообщения (железных дорог, автодорог, улиц |
58. | Восстановлены коммуникации (наименование) ________________ |
Установленные режимы защиты: | |
59. | Установлен карантин (площадь, наименование, количество, |
60. | Организованы карантинные посты (место, количество) _______ |
61. | Организована обсервация (место, количество людей в |
62. | Отремонтировано и восстановлено (ж/д путей, автодорог, |
63. | Дезактивировано, дегазировано, дезинфицировано (дозы, |
64. | Дополнительная текстовая информация ______________________ |
ЧС на акваториях: | |
65. | Характер повреждения корпуса, аварийной ситуации (место и |
66. | Наличие хода и способность управляться, крен, дифферент, |
67. | Расположение взрывоопасных и легковоспламеняющихся грузов, |
68. | Данные об инженерной, пожарной, радиационной, химической |
69. | Состояние личного состава, пассажиров, их распределение по |
70. | Наименование, количество, вместимость исправных |
71. | Наличие индивидуальных спасательных средств для всего |
72. | Средства пожаротушения, находящиеся в строю ______________ |
73. | Средства борьбы с водой, находящиеся в строю _____________ |
74. | Наличие связи со всеми отсеками или помещениями __________ |
75. | В какой помощи нуждается корабль _________________________ |
76. | Потребные аварийные запасы (хладона, ВВД, воды, провизии, |
77. | Потребность в электроэнергии (род тока, напряжение, |
78. | Возможность буксировки: |
79. | Наличие и исправность грузоподъемных средств _____________ |
ЧС, связанные с нефтепродуктами: | |
80. | Количество и марки различных нефтепродуктов, толщина слоя |
81. | Скорость и направление дрейфа пятна нефтепродуктов |
82. | Какая угроза загрязнения ценных береговых (заповедных) зон |
83. | Возможен ли сбор нефти механическим путем ________________ |
84. | Возможно ли нефть обработать сорбированием _______________ |
85. | Какие дополнительные силы могут потребоваться для сбора |
86. | Какие меры принимаются для сбора нефтепродуктов на берегу |
87. | Дополнительная текстовая информация ______________________ |
Подпись руководителя органа управления
Примечания. 1. Данные представляются нарастающим итогом с момента возникновения ЧС.
2. Если по тем или иным кодам информация не представляется, соответствующие строки формы не заполняются, данные по этим кодам не представляются.
3. При представлении данных в случае аварии на транспорте (железнодорожном, воздушном, речном, морском, автомобильном) указывать количество пассажиров и персонала транспортных средств.
4. В данных по кодам 55 - 56 указать количество зданий и сооружений, получивших средние, сильные и полные разрушения, полностью сгоревшие.
5. Ущерб в денежном выражение указывать в текущих ценах. Ориентировочный ущерб указывать только при отсутствии точных данных.
Форма N 4/ЧС