В конкурсную комиссию по отбору
крестьянских (фермерских) хозяйств
в целях реализации мероприятий
ведомственной целевой программы
"Развитие малых форм хозяйствования
в агропромышленном комплексе Удмуртской
Республики на 2010 - 2012 годы"
Заявка на участие в конкурсе
1. Данные крестьянского (фермерского) хозяйства
┌════┬═════════════════┬══════════════════════════════════════════════════‰
│1.1 │Фамилия │ │
├════┼═════════════════┼══════════════════════════════════════════════════┤
│1.2 │Имя │ │
├════┼═════════════════┼══════════════════════════════════════════════════┤
│1.3 │Отчество │ │
├════┼═════════════════┼══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┤
│1.4 │ОГРНИП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├════┼═════════════════┼══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┤
│1.5 │Дата регистрации │ │
├════┼═════════════════┼══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══════════════…
│1.6 │ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├════┼═════════════════┼══┼══┼══┼══┼══┼══┼══┼══┴══┴══┴══┴══…
│1.7 │Основной код │ │ │ │ │ │ │ │
│ │по ОКВЭД │ │ │ │ │ │ │ │
└════┴═════════════════┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══…
2. Пол (нужное отметить знаком - V)
┌══‰ ┌══‰
│ │ Муж. │ │ Жен.
└══… └══…
3. Сведения о рождении
┌════┬══════════════════════┬═════════════════════════════════════════════‰
│3.1 │Дата рождения │ │
├════┼══════════════════════┼═════════════════════════════════════════════┤
│3.2 │Место рождения │ │
└════┴══════════════════════┴═════════════════════════════════════════════…
4. Гражданство (нужное отметить знаком - V)
┌══‰ ┌══‰ ┌══‰
│ │ Гражданин РФ │ │ Иностранный гражданин │ │ Лицо без гражданства
└══… └══… └══…
5. Место жительства в Российской Федерации
┌════┬══════════════════════════┬═════════════════════════════════════════‰
│5.1 │Почтовый индекс │ │
├════┼══════════════════════════┼═════════════════════════════════════════┤
│5.2 │Субъект РФ │ │
├════┼══════════════════════════┼═════════════════════════════════════════┤
│5.3 │Район │ │
├════┼══════════════════════════┼═════════════════════════════════════════┤
│5.4 │Город │ │
├════┼══════════════════════════┼═════════════════════════════════════════┤
│5.5 │Населенный пункт │ │
├════┼══════════════════════════┼═════════════════════════════════════════┤
│5.6 │Улица │ │
├════┼══════════════════════════┼═════════════════════════════════════════┤
│5.7 │Номер дома (владение) │ │
├════┼══════════════════════════┼═════════════════════════════════════════┤
│5.8 │Корпус (строение) │ │
├════┼══════════════════════════┼═════════════════════════════════════════┤
│5.9 │Квартира (офис) │ │
└════┴══════════════════════════┴═════════════════════════════════════════…
┌════┬═════════════════════════════════┬══════════════════════════════════‰
│ 6 │Контактные телефоны │ │
├════┼═════════════════════════════════┼══════════════════════════════════┤
│ │Электронный адрес (если есть) │ │
└════┴═════════════════════════════════┴══════════════════════════════════…
7. Данные документа, удостоверяющего личность
┌════┬════════════════════════════════════════════┬═══════════════════════‰
│7.1 │Вид документа, удостоверяющего личность │ │
├════┼═════════════════════┬════┬═════════════════┼════┬══════════════════┤
│7.2 │Серия │7.5 │Номер │7.6 │Дата выдачи │
├════┼═════════════════════┼════┴═════════════════┴════┴══════════════════┤
│7.3 │Кем выдан │ │
├════┼═════════════════════┼══════════════════════┬═══════════════════════┤
│7.4 │Код подразделения │ │ │
└════┴═════════════════════┴══════════════════════┴═══════════════════════…
┌════┬═════════════════════════════════════════════════════════════‰ ┌═══‰
│8 │Количество совместно проживающих членов семьи, включая │ │ │
│ │заявителя │ │ │
└════┴═════════════════════════════════════════════════════════════… └═══…
┌════┬═════════════════════════════════════════════════════════════‰ ┌═══‰
│9 │Количество членов крестьянского хозяйства, включая заявителя │ │ │
└════┴═════════════════════════════════════════════════════════════… └═══…
┌════┬═════════════════════════════════════════════════════════════‰ ┌═══‰
│10 │До регистрации в качестве индивидуального предпринимателя │ │ │
│ │заявитель осуществлял ведение личного подсобного │ │ │
│ │хозяйства (отметить Да/Нет) │ │ │
└════┴═════════════════════════════════════════════════════════════… └═══…
┌════┬═════════════════════════════════════════════════════════════‰ ┌═══‰
│11 │Средняя численность работников заявителя за предшествующий │ │ │
│ │календарный год <1> │ │ │
└════┴═════════════════════════════════════════════════════════════… └═══…
┌════┬═════════════════════════════════════════════════════════════‰ ┌═══‰
│12 │Численность работников заявителя на момент подачи заявки │ │ │
└════┴═════════════════════════════════════════════════════════════… └═══…
┌════┬═══════════════════════════════════════════════‰ ┌════════════‰
│13 │Среднемесячная заработная плата в крестьянском │ │ │ руб.
│ │хозяйстве на момент подачи заявки │ │ │
└════┴═══════════════════════════════════════════════… └════════════…