_______________________________________
(инициалы и фамилия министра социальной
защиты населения Удмуртской Республики)
от ____________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
_______________________________________
(наименование должности заявителя
на день увольнения)
_______________________________________
(наименование государственного органа,
из которого он уволился)
Домашний адрес: _______________________
_______________________________________
Телефон _______________________________
Паспорт: серия ________ N _____________
Выдан __________ Кем выдан ____________
(дата)
Дата рождения _______________