Заявка на путевки для детей, нуждающихся в оздоровлении, на _____________ квартал ______________ года
____________________________________________________
(наименование учреждения здравоохранения)
Количество необходимых путевок на ________ квартал ____ года по профилям | Детские санатории | Стационарные санаторно-оздоровительные лагеря круглогодичного действия (6 лет 6 мес. - 15 лет включительно) | ||
4 - 6 лет | 7 - 10 лет | 11 - 15 лет включительно | ||
- гастроэнтерологический | ||||
- болезни органов дыхания | ||||
- неврологический | ||||
- опорно-двигательный | ||||
- болезни мочеполовой системы | ||||
- болезни сердечно-сосудистой системы | ||||
- эндокринологический | ||||
- гинекологический | ||||
Дата _____________
Подпись отв. лица _____________
Подпись гл. врача _____________
М.П.