Список детей от 4 до 15 лет (включительно), состоящих на диспансерном учете, с хроническими заболеваниями, нуждающихся в оздоровлении в детских санаториях, на ___________ год
_____________________________________________________
(наименование учреждения здравоохранения)
N п/п | Ф.И.О. | Дата рождения | Диагноз (код МКБ-10) | Дата постановки |
Пищеварительный профиль | ||||
1 | ||||
2 | ||||
... | ||||
Неврологический профиль | ||||
1 | ||||
2 | ||||
... | ||||
Болезни органов дыхания | ||||
1 | ||||
2 | ||||
... | ||||
Болезни сердечно-сосудистой системы | ||||
1 | ||||
2 | ||||
... | ||||
Болезни мочеполовой системы | ||||
1 | ||||
2 | ||||
... | ||||
Болезни опорно-двигательной системы | ||||
1 | ||||
2 | ||||
... | ||||
Гинекологический профиль | ||||
1 | ||||
2 | ||||
... | ||||
Всего | ||||
Дата _________
Подпись отв. лица ____________
Подпись гл. врача ____________
Подпись главы
администрации МО ____________
М.П.