(в редакции приказа УЛМД Удмуртской Республики от 02.07.2015 N 60)
В Управление по лицензированию медицинской
и фармацевтической деятельности
при Правительстве Удмуртской Республики
426039, г. Ижевск, ул. Воткинское шоссе, 57
ЗАЯВЛЕНИЕ о выдаче дубликата лицензии
1 | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Ф.И.О., паспортные данные индивидуального предпринимателя | |
2 | Сокращенное наименование (в случае, если имеется) | |
3 | Адрес места нахождения юридического лица (место жительства индивидуального предпринимателя) | |
4 | Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРН)/Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН) | |
5 | Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) | |
6 | Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление дубликата лицензии | Реквизиты документа: ____________________________________________ |
в лице ________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или Ф.И.О.
индивидуального предпринимателя)
в связи с утратой лицензии/порчей лицензии (нужное подчеркнуть) на
осуществление _____________________________________________________________
(указать вид деятельности)
N _______ от ___________, выданной ____________________________________
(наименование лицензирующего органа)
просит выдать дубликат лицензии.
"__" ____________ 20__ г.
______________________________________________ _________________
(должность и Ф.И.О. руководителя юридического (подпись)
лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
М.П.