_________________________________________________
(указать вид деятельности)
по заявлению лицензиата
В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 года N 99-ФЗ
"О лицензировании отдельных видов деятельности", Указом Президента Удмуртской Республики от 6
декабря 2010 г. N 212 "Об исполнительном органе государственной власти,
уполномоченном на осуществление регионального государственного контроля
(надзора) в области охраны здоровья граждан", приказом УЛМД УР от
"__" ____________ 20__ года N ________ и на основании заявления лицензиата от
"__" ____________ 20__ г. регистрационный N __________________ прекратить с
"__" ____________ 20__ г. действие лицензии на осуществление
___________________________________________________________________________
(указать вид деятельности)
дата регистрации лицензии, предоставленной ________________________________
(наименование лицензирующего
органа)
Наименование юридического лица (ФИО индивидуального предпринимателя,
данные документа, удостоверяющего личность индивидуального
предпринимателя):__________________________________________________________
Адрес места нахождения юридического лица (место жительства индивидуального
предпринимателя):
___________________________________________________________________________
ИНН _______________________________________________________________________
ОГРН ______________________________________________________________________
Адрес(а) места прекращения осуществления __________________________________
(указать вид деятельности)
выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих деятельность.
Начальник/Заместитель начальника
________________________ ___________________
(ФИО) (подпись)
Исполнитель (ФИО, телефон)