Списочный состав специалистов
__________________________________________________________
(наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя)
N п/п | Адрес(а) мест(а) осуществления фармацевтической деятельности | Должность, ФИО работника | Стаж работы по специальности | Реквизиты документов о высшем или среднем фармацевтическом (медицинском <*>) образовании (наименование учебного заведения, дата выдачи, рег. номер диплома, специальность) | Реквизиты сертификата специалиста (наименование учебного заведения, рег. номер, дата выдачи, специальность) и свидетельства о повышении квалификации (наименование учебного заведения, наименование темы, количество часов) | Реквизиты документов о дополнительном профессиональном образовании в части розничной торговли лекарственными препаратами (наименование учебного заведения, рег. номер, дата выдачи) <*> |
1 |
________________
<*> Для обособленных подразделений медицинских организаций.
"__" _______________ 20__ г.
______________________________________________ _______________
(наименование должности и Ф.И.О. руководителя (подпись)
юридического лица/Ф.И.О. индивидуального
предпринимателя)
М.П.