1 | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/ Ф.И.О., паспортные данные индивидуального предпринимателя | |
2 | Сокращенное наименование (в случае, если имеется) | |
3 | Место нахождения юридического лица (место жительства индивидуального предпринимателя) | |
4 | Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРН)/ Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН) | |
5 | Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) |
в лице ____________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица
или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
действующего на основании ________________________________________________
(документ, подтверждающий полномочия)
просит выдать заверенную копию лицензии на осуществление __________________
(указать вид
деятельности)
N _________ от ___________________, выданной ______________________________
(наименование лицензирующего
органа)
"__" _____________ 20__ г.
______________________________________________ _________________
(должность и Ф.И.О. руководителя юридического (подпись)
лица / Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
М.П.