Недействующий

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ В УПРАВЛЕНИИ ПО ЛИЦЕНЗИРОВАНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ И ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПРИ ПРАВИТЕЛЬСТВЕ УДМУРТСКОЙ РЕСПУБЛИКИ ФОРМ ЗАЯВЛЕНИЙ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИЙ, ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИЙ, А ТАКЖЕ ФОРМ УВЕДОМЛЕНИЙ, ПРЕДПИСАНИЙ ОБ УСТРАНЕНИИ ВЫЯВЛЕННЫХ НАРУШЕНИЙ ЛИЦЕНЗИОННЫХ ТРЕБОВАНИЙ, ВЫПИСОК ИЗ РЕЕСТРОВ ЛИЦЕНЗИЙ (с изменениями на: 12.02.2016)

ЗАЯВЛЕНИЕ о выдаче копии лицензии

1

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/ Ф.И.О., паспортные данные индивидуального предпринимателя

2

Сокращенное наименование (в случае, если имеется)

3

Место нахождения юридического лица (место жительства индивидуального предпринимателя)

4

Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРН)/ Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН)

5

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)


в лице ____________________________________________________________________

               (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица

                  или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

действующего на основании ________________________________________________

                               (документ, подтверждающий полномочия)

просит выдать заверенную копию лицензии на осуществление __________________

                                                           (указать вид

                                                           деятельности)

N _________ от ___________________, выданной ______________________________

                                              (наименование лицензирующего

                                                       органа)

"__" _____________ 20__ г.

______________________________________________            _________________

(должность и Ф.И.О. руководителя юридического                 (подпись)

 лица / Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

                                   М.П.