ОБ УТВЕРЖДЕНИИ В УПРАВЛЕНИИ ПО ЛИЦЕНЗИРОВАНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ И ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПРИ ПРАВИТЕЛЬСТВЕ УДМУРТСКОЙ РЕСПУБЛИКИ ФОРМ ЗАЯВЛЕНИЙ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИЙ, ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИЙ, А ТАКЖЕ ФОРМ УВЕДОМЛЕНИЙ, ПРЕДПИСАНИЙ ОБ УСТРАНЕНИИ ВЫЯВЛЕННЫХ НАРУШЕНИЙ ЛИЦЕНЗИОННЫХ ТРЕБОВАНИЙ, ВЫПИСОК ИЗ РЕЕСТРОВ ЛИЦЕНЗИЙ (с изменениями на: 12.02.2016)

1

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

2

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

3

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

4

Адрес места нахождения юридического лица/Место жительства индивидуального предпринимателя

5

Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя/Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица

6

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

Выдан _____________________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи ________________________
Бланк: серия _____________ N ________
Адрес _____________________________

7

Идентификационный номер налогоплательщика

8

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

Выдан _____________________________

(орган, выдавший документ)
Дата выдачи ________________________

Бланк: серия _____________ N ________

9

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности.
Выполняемые работы, оказываемые услуги, которые соискатель лицензии намерен исполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения

<*>Аптека готовых лекарственных форм
____________________________________

(адрес места осуществления
лицензируемого вида деятельности)

<*> хранение лекарственных препаратов для медицинского применения;
<*> перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения;
<*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения;
<*> отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения.

<*> Аптека производственная
____________________________________

(адрес места осуществления
лицензируемого вида деятельности)

<*> хранение лекарственных средств для медицинского применения;
<*> перевозка лекарственных средств для медицинского применения;
<*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения;
<*> отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения;
<*> изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения.

<*> Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов
____________________________________

(адрес места осуществления
лицензируемого вида деятельности)

<*> хранение лекарственных средств для медицинского применения;
<*> перевозка лекарственных средств для медицинского применения;
<*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения;
<*> отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения;
<*> изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения.

<*> Аптечный пункт
____________________________________

(адрес места осуществления
лицензируемого вида деятельности)

<*> хранение лекарственных препаратов для медицинского применения;
<*> перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения;
<*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения;
<*> отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения.

<*> Аптечный киоск
____________________________________

(адрес места осуществления
лицензируемого вида деятельности)

<*> хранение лекарственных препаратов для медицинского применения;
<*> перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения;
<*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения.

<*> Обособленные подразделения медицинских организаций, расположенные в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации:
<*> Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики.
<*> Амбулатория.
<*> Фельдшерский пункт.
<*> Фельдшерско-акушерский пункт ____________________________________

(адреса мест осуществления
лицензируемого вида деятельности)

<*> хранение лекарственных препаратов для медицинского применения;
<*> перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения;
<*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения;
<*> отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

10

Сведения о лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций)

Реквизиты лицензии:

____________________________________
(N и дата выдачи лицензии, N бланка
лицензии, срок действия лицензии,
наименование органа, выдавшего
лицензию)

11

Сведения о документах, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)

Реквизиты документов:

____________________________________
(вид документа, N и дата выдачи
документа, наименование органа,
выдавшего документ, кадастровый
(условный) номер объекта)

12

Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций), выданного в установленном порядке

Реквизиты заключения:

____________________________________
(N и дата выдачи заключения, N бланка
заключения)

13

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты государственной пошлины

Реквизиты документа:

____________________________________
(вид документа, N и дата выдачи)

14

Контактный телефон, факс

15

Адрес электронной почты (в случае, если имеется)

16

Форма получения лицензии

<*> На бумажном носителе лично.
<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении.
<*> В форме электронного документа