Регистрационный номер:
___________________________________ от _________
(заполняется лицензирующим органом)
В Управление по лицензированию
медицинской и фармацевтической
деятельности при Правительстве
Удмуртской Республики
ЗАЯВЛЕНИЕ о переоформлении лицензии(й) на осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
N _____________________, выданной(ых) _____________________________________
(наименование лицензирующего органа)
на срок с ________________ до _________________
в связи с:
____ <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования;
____ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния;
____ <*> изменением наименования юридического лица;
____ <*> изменением места нахождения юридического лица;
____ <*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида
деятельности юридическим лицом;
____ <*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности;
____ <*> изменением наименования лицензируемого вида деятельности;
____ <*> истечение срока действия лицензии(й), не содержащей(их) перечня
выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид
деятельности.
________________
<*> Нужное указать.
N п/п | Сведения о заявителе | Сведения о лицензиате | Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике |
1 | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица | ||
2 | Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется) | ||
3 | Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется) | ||
4 | Адрес места нахождения юридического лица | ||
5 | Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица | ||
6 | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию | Выдан __________________________ (орган, выдавший документ) Дата ___________________________ | Выдан _________________________ (орган, выдавший документ) Дата ___________________________ |
7 | Идентификационный номер налогоплательщика | ||
8 | Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе | Выдан __________________________ (орган, выдавший документ) Дата ___________________________ | Выдан _________________________ (орган, выдавший документ) Дата ___________________________ |
9 | Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в Единый государственный реестр юридических лиц | Выдан ___________________________________________________ (орган, выдавший документ) Дата ____________________________ | |
10 | Адреса мест осуществления деятельности. | ________________________________ | _______________________________ |
11 | Сведения, представляемые при намерении осуществлять деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений по адресу, не указанному в лицензии: | ||
11.1 | Сведения, содержащие новый адрес осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений | ||
11.2 | Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности с указанием нового адреса осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (для медицинских организаций) | Реквизиты лицензии: ______________________________________________________________ | |
11.3 | Сведения о документах, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций, расположенных в сельских населенных пунктах и удаленных от населенных пунктов местностях, в которых отсутствуют аптечные организации) | Реквизиты документов: _______________________________________________________________ | |
11.4 | Сведения о сертификате специалиста, подтверждающем соответствующую профессиональную подготовку руководителя соответствующего подразделения юридического лица, расположенного по новому адресу | Реквизиты: ________________________________________________________________ | |
11.5 | Сведения о наличии заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны | Реквизиты заключения: ________________________________________________________________ | |
12 | Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии | Реквизиты документа: ________________________________________________________ | |
13 | Контактный телефон, факс | ||
14 | Адрес электронной почты (в случае, если имеется) | ||
15 | Форма получения лицензии | <*> На бумажном носителе лично. | |
________________
<*> Нужное указать.
___________________________________________________________________________