Герб
Удмуртской Республики
УПРАВЛЕНИЕ
ПО ЛИЦЕНЗИРОВАНИЮ
МЕДИЦИНСКОЙ _________________________________________
И ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ наименование юридического лица/Ф.И.О. ИП
ДЕЯТЕЛЬНОСТИ _________________________________________
ПРИ ПРАВИТЕЛЬСТВЕ Ф.И.О. руководителя лицензиата
УДМУРТСКОЙ РЕСПУБЛИКИ (для ИП не заполняется)
(УЛМД УР)
УДМУРТ ЭЛЬКУН КИВАЛТЭТ
БОРДЫСЬ ЭМУЖЬЯ ПО
ЭМЪЮМЪЕСЫН УЖАНЪЯ ЛИЦЕНЗИ
СЕТЬЯСЬ КИВАЛТОННИ
ул. Воткинское шоссе, 57,
г. Ижевск, 426039
тел.: (341-2)20-49-11,
факс: (341-2)46-59-92
e-mail: ulmdur@udm.net
ОКПО 84587513,
ОГРН 1081840000021,
ИНН/КПП 1833046964/183301001
__________________ 20__ г.
N ________________________
На N
__________________________
__________________________
Об устранении нарушений