(в редакции приказа УЛМД Удмуртской Республики от 12.02.2016 N 4)
Регистрационный номер:
___________________________________ от _____
(заполняется лицензирующим органом)
В Управление по лицензированию
медицинской и фармацевтической
деятельности при Правительстве
Удмуртской Республики
ЗАЯВЛЕНИЕ о переоформлении лицензии(й) на осуществление фармацевтической деятельности
N ______________________, выданной(х) _____________________________________
(наименование лицензирующего органа)
на срок с ________________ до _________________
в связи с:
____ <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования;
____ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния;
____ <*> изменением наименования юридического лица;
____ <*> изменением места нахождения юридического лица или места жительства
индивидуального предпринимателя;
____ <*> изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность
индивидуального предпринимателя;
____ <*> изменением имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества
индивидуального предпринимателя;
____ <*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида
деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем;
____ <*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности;
____ <*> истечение срока действия лицензии(й), не содержащей(их) перечня
выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид
деятельности.
---------------
<*> Нужное указать.
N п/п | Сведения о заявителе | Сведения о лицензиате | Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике |
1 | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя | ||
2 | Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется) | ||
3 | Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется) | ||
4 | Адрес места нахождения юридического лица/Место жительства индивидуального предпринимателя | ||
5 | Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (адреса территориально-обособленных объектов) с указанием вида обособленного объекта и видов работ, осуществляемых на объекте | ________________________________ | ________________________________ |
6 | Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя | ||
7 | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию | Выдан __________________________ (орган, выдавший документ) Дата _____________ | Выдан __________________________ (орган, выдавший документ) Дата _____________ |
8 | Идентификационный номер налогоплательщика | ||
9 | Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе | Выдан __________________________ (орган, выдавший документ) Дата _____________ Бланк: серия _______ N ___________ | Выдан __________________________ (орган, выдавший документ) Дата _____________ Бланк: серия _______ N ___________ |
10 | Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в Единый государственный реестр юридических лиц (для лицензиата - юридического лица) или Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей (для лицензиата - индивидуального предпринимателя) | Выдан ______________________________________________ (орган, выдавший документ) Дата _____________ | |
11 | Сведения, представляемые лицензиатом при намерении осуществлять фармацевтическую деятельность по адресу, не указанному в лицензии: | ||
11.1 | Сведения, содержащие новый адрес осуществления фармацевтической деятельности | ||
11.2 | Сведения о документах, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций) | Реквизиты документов: (вид документа, N и дата выдачи документа, | |
11.3 | Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения по указанному новому адресу (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций) | Оформить в виде приложения "Списочный состав специалистов" | |
11.4 | Сведения о наличии дополнительного профессионального образования в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществление медицинской деятельности - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций по указанному новому адресу | Оформить в виде приложения "Списочный состав специалистов" | |
11.5 | Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений по указанному новому адресу требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций), выданного в установленном порядке | Реквизиты заключения: | |
12 | Сведения, представляемые лицензиатом при намерении выполнять новые работы, оказывать новые услуги, составляющие фармацевтическую деятельность | ||
12.1 | Сведения о составляющих фармацевтическую деятельность новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять (осуществлять) | ||
12.2 | Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных выполнять (осуществлять) новые работы (услуги), за исключением обособленных подразделений медицинских организаций | Оформить в виде приложения "Списочный состав специалистов" | |
12.3 | Сведения о наличии необходимого оборудования, соответствующего установленным требованиям | ||
12.4 | Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений, предназначенных для выполнения (осуществления) новых работ (услуг), требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций), выданного в установленном порядке | Реквизиты заключения: | |
13 | Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии | Реквизиты документа: | |
14 | Контактный телефон, факс | ||
15 | Адрес электронной почты (в случае, если имеется) | ||
16 | Форма получения лицензии | <*> На бумажном носителе лично. | |