Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица / Ф.И.О. индивидуального предпринимателя | |
Вид осуществляемого лицензируемого вида деятельности | |
Адрес(а) мест(а) осуществления лицензируемого вида деятельности |
"__" _____________ 20__ г.
______________________________________________ _________________
(должность и Ф.И.О. руководителя юридического (подпись)
лица / Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
М.П.