На фирменном бланке Заявителя (при наличии)
Министерство культуры, печати
и информации Удмуртской Республики
ЗАЯВЛЕНИЕ на выдачу разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия
Наименование Заявителя ________________________________________________
(наименование юридического лица, Ф.И.О.
индивидуального предпринимателя и его паспортные
данные)
Юридический адрес _________________________________________________________
Почтовый адрес ____________________________________________________________
Телефон ___________________________________________________________________
Адрес электронной почты ___________________________________________________
Государственный регистрационный номер записи регистрации Заявителя,
подтверждающий факт внесения сведений о Заявителе в Единый государственный
реестр юридических лиц (индивидуальных предпринимателей) __________________
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ___________________________
Ф.И.О. руководителя организации ___________________________________________
Прошу выдать разрешение на право выполнения на объекте (выявленном объекте)
культурного наследия
___________________________________________________________________________
(наименование, категория историко-культурного значения и местонахождение
объекта)
следующих работ: __________________________________________________________
(указываются виды работ в соответствии с проектной
документацией,
___________________________________________________________________________
актом технического состояния для выполнения противоаварийных работ)
Приложения: