(в редакции приказа Минсоцполитики Удмуртской Республики от 31.05.2016 N 118)
В __________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
(наименование территориального
органа Минсоцполитики УР)
от _________________________________
____________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
Домашний адрес _____________________
____________________________________
Телефон ____________________________
Паспорт: серия ________ N __________
Выдан ______________________________
(дата)
Кем выдан __________________________
____________________________________
Дата рождения ______________________
Категория гражданина по федеральному
или региональному регистру _________
____________________________________
Заявление
Прошу выдать мне (и сопровождающему меня лицу) талоны на бесплатный
проезд на междугородном автомобильном транспорте внутриреспубликанского
сообщения (кроме такси) по следующему маршруту следования
_________________________________________________________________ на период
с ____________________ по _____________________.
К заявлению прилагаю следующие документы (нужное подчеркнуть):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О
персональных данных" согласен/не согласен (нужное подчеркнуть) на обработку
моих персональных данных в территориальном органе Министерства социальной,
семейной и демографической политики Удмуртской Республики, а также на их
использование при информационном обмене с Министерством социальной,
семейной и демографической политики Удмуртской Республики и другими
организациями.
"__" _______________ ____ г. _________________________
(подпись заявителя)
Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему
личность.
"__" _______________ ____ г., регистрационный N______